INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DEFINICIÓN
Los cuadros que cursan con insuficiencia hepática, se manifestarán en diverso grado con:
1. ICTERICIA
La ictericia es una manifestación clínica que con frecuencia se presenta en enfermedades del hígado y de las vías biliares, aunque también aparecen en otras afecciones, ajenas a éstos.
Los eritrocitos envejecidos se rompen al pasar por capilares estrechos, especialmente en el bazo, la hemoglobina liberada es fagocitada por macrófagos en el organismo, pero especialmente en las células hepáticas de kupffer y en la médula ósea.
En el reticuloendoplasmático, la hemo-oxigenasa transforma los grupos hemo en monóxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro es transportado por medio de la transferrina hacia la medula ósea para sintetizar nueva hemoglobina, mientras que la biliverdina es transformada por la
acción de la biliverdina reductasa, que agrega un átomo de hidrógeno al de nitrógeno libre, lo cual reordena los enlaces de la molécula, estos cambios convierten la biliverdina en bilirrubina no conjugada o indirecta, que no es capaz de atravesar la barrera hemato-encefálica.
El polo sinusoidal del hepatocito posee receptores para bilirrubina directa, que absorben la molécula, que al interior del hepatocito es unida a ligandinas y proteínas y-z, para poder conjugarla con ácido glucurónico, formando bilirrubina monoglucorónica (80% del total) y sulfato de bilirrubina (20% restante), ambas moléculas conforman la bilirrubina directa que es soluble en agua y no difunde a través de membranas celulares.
La ictericia se clasifica según tenga o no disminución del flujo biliar, lo que se puede determinar por la presencia de pigmentos biliares en las deposiciones y en la orina.
El nivel ictericia depende de la acumulación de bilirrubina, siendo más intensa la tinción que provoca la bilirrubina directa, por lo que es más intensa en los cuadros de obstrucción de las vías biliares que en los cuadros hemolíticos.
Las ictericias en que no aparecen pigmentos biliares en las heces (estercobilina) son más graves que las demás, ya que se tratará de ictericias indirectas en las que el hígado no logra ejercer su función degradadora del hemo, o bien por que la obstrucción de los conductos biliares es total, y en consecuencia no fluye bilis desde el hígado hacia los intestinos. La única manera certera de diferenciar ictericias con o sin obstrucción biliar, consiste en determinar la presencia de urobilinogeno y bilirrubina, en conjunto con la determinación de bilirrubinas directas e indirectas en el plasma. Si a nivel urinario no hay bilirrubina, implica que esta no ha sido conjugada, y en consecuencia no llega al riñón, por lo que se tratará de una ictericia indirecta, hemolítica.
En 1957 Proper y Schaffner propusieron un esquema de clasificación de las ictericias que sigue vigente:
La ictericia por hemólisis puede ser causada por:
- toxinas bacterianas, como ocurre en cuadros de leptospirosis y hemoglobinuria bacilar
- Las bacterias del genero leptospira – aerobios estrictos - se subdividen en dos especies: biflexa que no es patógena y la especie interrogans, algunos de cuyos serovares tienen la capacidad de producir hemolisina, algunas proteasas como la colagenasa – cuyo rol en la patogénesis es probablemente menor - , así como hialuronidasa, la esfingomielinasa y la fosfatasa. Las hemolisinas, que aún no han sido aisladas, podrían provocar la destrucción de los eritrocitos, ya sea por la formación de poros entre los fosfolípidos de la bicapa celular, o bien hidrolizando dichos fosfolípidos; las bacterias podrían causar hemólisis a fin de procesar el grupo hemo, y obtener hierro para sus propios procesos metabólicos.
- El Clostridium novyi tipo D – una anaerobio estricto -, causante de la hemoglobinuria bacilar o “meada de sangre” produce 6 toxinas, denominadas con letras griegas. De ellas, las toxinas α (alfa), β (beta), γ (gamma), δ (delta) y ζ (zeta) son hemolisinas que actúan por vías alternativas. La exotoxina β, corresponde a una lecitinasa necrotizante y hemolítica.
- No existen virus que se destaquen por provocar hemolisis en el bovino.
- Los protozoos descritos en la bibliografía como causantes de anemia hemolítica son Babesia bovis, Babesia bigemina, Anaplasma marginale, Anaplasma centrale, Paranaplasma caudatum; Según el Servicio Agrícola y Ganadero, clasifica estas enfermedades como “nunca comprobada”, y en consecuencia, son enfermedades de notificación obligatoria en Chile, sobre todo tomando en cuenta que países como Argentina, Uruguay y Paraguay presentan casos endémicamente, y entre ellos y Chile existe un fluido comercio de productos agropecuarios. Se trata de protozoos intracelulares que se ubican al interior de eritrocitos y que provocan hemólisis, reducción del periodo de vida de los eritrocitos y reducen su capacidad de transporte de oxígeno, todo lo que se traduce en decaimiento, inapetencia e ictericia.
- Se han descrito diversos venenos que pueden provocar hemólisis, entre ellas la intoxicación crónica por cobre y los venenos de algunas serpientes, de las cuales ninguna ha sido detectada en Chile.
- En los terneros recién nacidos se produce, en forma esporádica, casos de anemia hemolítica por efectos de reacciones inmunitarias, entre las células de la cría y los anticuerpos del calostro.
- La incierta etiología de la hemoglobinuria puerperal del bovino, obliga a separarla de las demás causas de hemolisis. Se asocia la enfermedad a la concomitancia de deficiencias de fósforo, cobre o selenio, y la simultánea oferta de brásicas (nabos o coles) al ganado. La causa de la hemólisis sería directamente la hipofosfatemia crónica, dado que la deficiencia de fósforo afecta la tasa glucolítica, reduce la síntesis de ATP y de glutatión reducido, los que controla el estrés oxidativo de los eritrocitos
Diversas afecciones difusas del hígado provocan degeneración de los hepatocitos, lo que se traduce en ictericia por deficiente conjugación de la bilirrubina.
Los conductos biliares pueden verse obstruidos por la acción de parásitos como Fasciola hepática y en casos de larva migrans cuando los bovinos ingirieron huevos de áscaris suum (que alcanza el estado adulto en cerdos).
Se han reportado casos en que la ingesta de grandes cantidades de agua fría puede desencadenar un cuadro de anemia hemolítica; existen antecedentes que indicarían un rol del sistema inmune en estos cuadros.
2. EDEMA Y EMACIACIÓN
La insuficiencia hepática puede desencadenar anabolismo de aminoácidos y proteínas insuficiente, ello provoca una baja de la concentración de proteínas en el plasma y baja de la presión osmótica, lo que se traduce en salida de líquidos fuera del torrente sanguíneo y acumulación de los mismos en los tejidos, especialmente en hígado, espacio intermandibular y cavidad abdominal.
3. DIARREA Y ESTREÑIMIENTO
En diversos cuadros de afección hepática, disminuye la liberación de sales biliares al tracto digestivo, con ellos se reduce el efecto laxante y desinfectante de las mismas, con lo que se altera en flujo intestinal, y puede presentarse vómito, anorexia, y diarrea alternada con estreñimiento.
4. FOTOSENSIBILIZACIÓN
La fotosensibilización asociada a cuadros hepáticos es causada por la acumulación de filoeritrina – también conocida como fitoporfirina o filoeritrina - en los tejidos, esta es producida por la degradación microbiana de la clorofila a nivel ruminal.
Los cuadros descritos asocian la acumulación de este metabolito de la clorofila, con el efecto de sustancias tóxicas de diversas plantas, especialmente de los géneros: Lantana (plantas ornamentales en Chile), Lippia (genero del cual existen 9 especies en Chile, algunas de ellas con principios medicinales), Tetradymia (que se describe como un género de plantas silvestres de américa del norte), Agave (qué como género incluye una variedad de especies que se distribuyen desde Estados Unidos a Bolivia), Trifolium (género del que se describen 1.100 especies, 250 de las cuales han sido reconocidas por el mundo científico, y entre las cuales se encuentran diversos tipos de tréboles, como el rosado, blanco y subterráneo), medicago (género en el cual se encuentran especies rastreras, arbustivas y cultivos de uso forrajero, como medicago sativa {alfalfa}) y otras. Todas ellas disminuyen o impiden la eliminación de la filoeritrina hacia el tracto digestivo, por lo que se acumula en los tejidos y, como es capaz de responder ante ciertas frecuencias de ondas lumínicas, produce reacciones químicas con los aminoácidos, generando radicales libres que reaccionan con el oxígeno, y reaccionando directamente con moléculas de oxígeno, que son unidas a diferentes sustratos – algunos de ellos péptidos – que desencadenan un proceso inflamatorio-necrótico.
La piel de pigmentación más clara, permite una mayor profundización de los rayos ultravioleta, y en consecuencia, un efecto fotosensible mayor que las partes de la capa de pigmentación oscura.
Otra causa de fotosensibilización no asociada a cuadros hepáticos es debida a la acumulación de hipericina, principio fotoactivo encontrado en el Hipericum perforatum. Cuadro que se describe en otra entrada.
5. DIATESIS HEMORRÁGICA
La reducción o ausencia de sales biliares a nivel intestinal, reducen la tasa de absorción de vitamina k (liposoluble), por lo que se ven afectadas las síntesis de protrombina; además en los cuadros hepáticos se ven reducidas las síntesis de fibrinógeno y fibroplastina, factores todos involucrados en la coagulación sanguínea. La menor concentración de todos estos compuestos, determinan un aumento en el tiempo de coagulación.
El término griego diátesis, se traduce literalmente por arreglo, disposición o predisposición. La diátesis hemorrágica se refiere a una predisposición a sufrir hemorragias.
6. DOLOR ABDOMINAL
En las afecciones hepáticas el dolor abdominal es consecuencia del aumento de volumen del hígado, que aumenta la presión dentro de la capsula hepática (capsula de Glisson).
7. SIGNOS NERVIOSOS
Las causas exactas por las cuales la insuficiencia hepática provoca signología nerviosa se desconoce, se supone que existen diversas vías por la que esto ocurre y eventualmente varias de ellas pueden ocurrir en forma concomitante. Las hipótesis actualmente sostenidas incluyen:
• Mal funcionamiento neurológico por hipoglucemia.
• Acumulación de aminoácidos, amoniaco y acetilcolina por falla hepática para desintoxicar el organismo
• Liberación de toxinas por daño hepático.
Entre los signos que pueden evidenciarse en cuadros hepáticos, se incluyen: hiperexcitabilidad o letargia, convulsiones y coma.
BIBLIOGRAFÍA
• Medicina Veterinaria; Blood, Henderson y Radostits, 6ª edición.
• Bioquímica clínica y patología molecular. II, Volumen 2; Arderiu, Lacambra y Compañó; Editorial Reverté, 2º edición; 1998.
• Metabolismo de la bilirrubina; http://fhu.unse.edu.ar/carreras/obs/anatomo/metabili.pdf
• Bilirrubina; Dr. Alejandro Soza en “Exámenes”; hepatitis.cl (http://hepatitis.cl/276/bilirrubina)
• Cloning of a Hemolysin Gene from Leptospira interrogans Serovar hardjo; del Real, G. INFECTION AND IMMUNITY, Aug. 1989, p.2588-2590.
• Enfermedades clostridiales de los animales domésticos; Uzal, F. University of California, Davis. (http://www.vet.unicen.edu.ar/html/Areas/Documentos/EnfermedadesInfecciosas/2010/Enfermedades%20Clostridiales-%20Francisco_UZAL.pdf)
• Técnicas de Diagnóstico de Babesiosis Y Anaplasmosis Bovinas; IICA; 1984.
• Fisiología Veterinaria; Hans Andersen S. Blog personal; http://handresen.perulactea.com/
• Fotosensibilización hepática en un bovino; Zurita, L et all; Agricultura Técnica (Chile) 43(1): 69-71. Enero-Marzo, 1983.
• Fotosensibilización. MVZ. Filemón Cruz Ceballos. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia; Clínica de los Bovinos I.
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